Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

Лечение фето-фитального трансфузионного сидрома с помощью фетоскопической лазерной коагуляции.

Фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС или ТТТS) является серьезным отклонением. Данное отклонение возникает примерно в 15% случаев при многоплодной монохориальной беременности (когда плоды имеют одну общую плаценту), при этом возникает гемодинамический дисбаланс, если не лечить данный сидром, смертность плодов достигает 80%.

Причина образования ФФТС на данный момент неизвестна. При ФФТС в плаценте образуется несбалансированный однонаправленный кровоток через анастомозы (глубокие анастомозы) к плодам. У донора-близнеца постепенно развивается внутриутробная гипоксия, задержка развития и маловодие. Параллельно у второго близнеца-реципиента развивается полнокровие, полиурия, застойная сердечная недостаточность, кардиомегалия и генерализованный отек. Данные побочные эффекты вызывают преждевременные роды и это ведет к гибели обоих плодов. Также постепенная анемия одного из плодов приводит к его смерти, что влечет за собой значительный прилив крови близнецу-реципиенту, увеличению его уровня ОЦК, повышается нагрузка на ССС и почки, это приводит в гипертрофии органов и смерти.

Фето-фетальный трансфузионный синдром разделяют на 5 этапов (по Квинтеро):

1. Исследования в этом этапе показывают только различия в околоплодных водах между близнецами. Следствием этого является появление складок амниотической перегородки.
2. На этой стадии у плода-реципиента диагностируется увеличение мочевого пузыря, а у плода-донора не определяется наполненность мочевого пузыря, отставание в развитии.
3. Возникают заметные нарушения ССС у обоих плодов. У плода-реципиента диагностируется кардиомегалия, недостаточность трехстворчатого клапана, расширение легочного ствола.
4. У плода-реципиента диагностируется водянка всего тела.
5. Внутриутробная смерть одного или всех плодов.

Во всем мире самым эффективным методом лечения данного синдрома признана фотоскопическая лазерная коагуляция анастомоз. По разным исследованиям при проведении данной операции шанс на выживания обоих плодов возрастает до 40-60%, а шанс выживания одного плода составляет выше 80%. Однако, проведение данной операции является крайне сложным и проводится только в очень редких медицинских учреждениях по всему миру.

Исход всех операций зависит от опыта оперирующего врача. По данным Lopriore за 2009 год в 32% после проводимой операции пропущенные анастомозы. В 44% это привило к образованию анемии и полицитемии плодов. При этом важно понимать, что пропуск хотя бы одного анастомоза при операции может привести к ухудшению состояния плодов в большей степени, чем до операции.

Проблема данной операции заключатся в сложности нахождения необходимых анастомоз. После нахождения нужных анастомоз необходимо быстро и качественно произвести их коагуляцию, но зачастую сделать это крайне сложно. Пациент является живым организмом, также внутри плаценты находится два плода, которые также шевелятся и найденный анастомоз может «уплыть» из поля зрения врача, а зафиксировать его на время не представляется возможным.

Проанализировав данные различных медицинских центров, проводящих лечение ФФТС путем проведения коагуляции анастомоз плаценты, мы пришли к выводу, что не так важно, какой именно методикой вы производите коагуляцию анастомозов диодным или неодимовым (Nd:YAG) лазером, важно быстро и качественно провожать коагуляцию. Эти вмешательства позволяет проводить работа на аппарате в диапазоне мощности 40-60 Ватт. Есть множество прецендентов проведения успешных операций и на меньшей мощности, но при проведении операций на меньшей мощности возрастает время для необходимого уровня легирования сосудов, а из-за этого увеличивается риск «уплывания» необходимого сосуда, не достижения необходимого уровня коагуляции сосуда с последующим осложнением состояние плодов и поэтому при проведении данной операции мы рекомендую использовать неодимовый хирургический лазер, т.к. именно эти аппараты позволяют работать на настройках мощности 40-60 Ватт.

Для подробной консультации об использовании диодного и неодимового лазеров свяжитесь с нашими специалистами.

Полезная информация по теме для ознакомления

1.Fisk NM, Taylor MJO. The fetus(es) with twin-twin transfusion syndrome. In: Harrison M, Evans M, Adzick S, et al, eds. The unborn patient: The arts and science of fetal therapy. Philadelphia: W.B.Saunders Co. 2000;341-355.

2.Bajoria R. Vascular anatomy of monochorionic placenta in relation to discordant growth and amniotic fluid volume. Hum Reprod 1998;13:2933-2940.

3.Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550-555.

4.Mari G, Roberts A, Detti L, et al. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol 2001;185:708-715.

5.Frusca T, Soregaroli M, Fichera A, et al. Pregnancies complicated by Twin-Twin transfusion syndrome: outcome and long-term neurological follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:145-150.

6.van Gemert MJ, Umur A, Tijssen JG, et al. Twin-twin transfusion syndrome: etiology, severity and rational management. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:193-206.

7.Bajoria R, Wigglesworth J, Fisk NM. Angioarchitecture of monochorionic placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;172:856-863.

8.Lewi L, van Schoubroeck D, Gratacos E, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:177-194.

9.Taylor MJ, Govender LG, Jolly M, et al. Validation of the Quintero staging system for twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 2002;100:1257-1265.

10.De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR Jr. Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1990;75:1046-1053.

11.Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, et al. Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200 pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:135-139.