Как проводят операцию при несращении ладьевидной кости?

Этап 1. Открытый ладонный доступ

Начиная от бугорка ладьевидной кости, вдоль сухожилия делают слегка изогнутый разрез кожи.

Этап 2. Вскрытие

Влагалище сухожилия лучевого сгибателя запястья обнажается и вскрывается, после чего сухожилие отводится ульнарно.

Разрез продолжают дистально до поверхностной ладонной ветви лучевой артерии.

При необходимости эту ветвь лучевой артерии необходимо перевязать.

Этап 3. Локализация сустава

После этого сустав локализуется дистально и вскрывается поперечно.

Латеральные капсульно-связочные структуры должны быть сохранены, так как они в основном отвечают за артериальное кровоснабжение ладьевидной кости.

Этап 4. Удаление несращения

Несращение широко резецируют, обычно с помощью костного кусачка. Долото можно использовать, если кость исключительно твердая.

Резекцию следует выполнять до точки, где становится видна губчатая структура кости.

Этап 5. Имплантация костной стружки

После удаления несращения, из гребня подвздошной кости извлекают корково-губчатую костную стружку. Это предпочтительно делать с помощью фрезы для губчатого костного трансплантата гребня подвздошной кости. По сравнению с традиционными методами это не только сокращает время вмешательства, но и значительно снижает заболеваемость.

Преимущество этого метода заключается в получении сжатого и, следовательно, стабильного губчатого костного трансплантата, который позволяет удалить оба кортикальных слоя. Это, в свою очередь, поддерживает васкуляризацию во время фазы заживления.

Собранный костный чип теперь можно имплантировать. При наличии горбатой деформации убедитесь, что репозиция дистального фрагмента идет рука об руку с анатомической реконструкцией ладьевидной кости.

В случаях, когда дефект очень большой, может быть полезной стабилизация с помощью временной спицы. Чтобы предотвратить столкновение с проводником, временную спицу следует вводить с локтевой стороны.

Этап 6. Введение проводника

Под контролем преобразователя изображения проводник медленно вводится в кость и оптимально располагается по продольной оси, центрально в обеих плоскостях.

Наконечник проволоки должен проникать, но не протыкать противоположный кортикальный слой.

Этап 7. Определение длины винта

После правильного позиционирования направляющей спицы направляющую спицы удаляют, а глубиномер продвигают по выступающему концу спицы до кости, чтобы определить требуемую длину винта.

Длину вставленного отрезка проволоки-проводника теперь можно считать по шкале.

Чтобы правильно определить длину винта, приблизительно 2 мм следует вычесть из указанного значения, при условии, что кортикально-губчатая костная стружка была вставлена запрессовкой.

Длина винтов обычно составляет от 22 до 26 мм.

Этап 8. Предварительное сверление

При лечении более старых несращений ладьевидной кости со склерозированным проксимальным фрагментом мы рекомендуем тщательное предварительное сверление отверстия для винта под контролем преобразователя изображений с использованием канюлированного сверла без остановки в сочетании с проводником. Предварительное сверление показано, поскольку в этом случае структура кости особенно твердая.

Как показано на фото, существует альтернативный вариант использования канюлированного сверла с упором в сочетании с гильзой для мягких тканей для предварительного сверления отверстия. В этом случае измеренная ранее длина устанавливается на долото с помощью ограничителя глубины. После этого бита вводится по проводнику под контролем преобразователя изображения до упора в гильзу мягких тканей.

Примечание: чтобы предотвратить выпадение проводника после сверления, вы можете протолкнуть его вперед в дистальный отдел лучевой кости перед началом процесса. После этого рабочего шага запястье больше не должно двигаться, чтобы предотвратить обрыв провода.

Этап 9. Выбор винта

Важным параметром для правильного выбора типа винта является положение несращения или костной стружки.

Важно убедиться, что дистальная резьба винта полностью пересекла зону несращения до того, как короткая проксимальная резьба войдет в кость. Это единственный способ добиться межфрагментарного сжатия.

На приведенном выше рисунке (зеленый символ «светофор») показано, как работает правильно выбранный винт HBS 2, а на нижнем рисунке (красный символ «светофор») показано, что происходит при выборе винта со слишком длинным сечением резьбы.

Этап 10. Установка винта

Теперь с помощью отвертки извлеките винт нужной длины из штатива и имплантируйте его через проводник.

Этап 11. Удаление направляющей проволоки

Как только дистальная резьба винта пересекла костную стружку (проверить можно с помощью рентгена), проволочный направитель следует удалить, чтобы предотвратить перекос винта на проволоке. Если используется, антиротационная проволока, теперь она также удаляется.

Перелом сжимается, как только проксимальная нить начинает закрепляться в кости. Компрессия четко определяется двумя параметрами: длиной проксимальной нити и различными шагами нити.

Этап 12. Окончательное положение винта

Теперь винт ввинчивают на один или два дополнительных оборота, чтобы ввести проксимальную резьбу в точку немного ниже поверхности кости.

Этап 13. Закрытие раны

Рану следует тщательно закрыть, с точной адаптацией капсульно-связочного аппарата и раздельным закрытием переднего листка влагалища сухожилия, чтобы предотвратить рубцевание и связанную с этим потерю подвижности.

Этап 14. Последующее лечение

Гипсовая повязка используется для иммобилизации запястья в течение 6 недель после операции.

Первую послеоперационную рентгенологическую проверку проводят через 6 недель, при этом рентгенограммы делаются в переднезаднем и боковом путях луча и в проекции Штехера.

В сомнительных случаях рекомендуется дополнительная КТ высокого разрешения по продольной оси ладьевидной кости.